探案丨反复发热5月——看我们如何拆弹

探案丨反复发热5月——看我们如何拆弹

作者:金文婷 马玉燕

审阅:胡必杰 潘珏


一、病史简介

男性,64岁,上海人,2020-12-17入中山医院感染病科

主诉:反复发热5月。

现病史:

  • 2020-07 无明显诱因下出现畏寒寒战,Tmax 40℃,2020-07-07 外院就诊,查胸部CT:左肺上叶小斑片影。2020-07-09 血常规:WBC 5.48X109/L,N 79.6%,Hb 117g/L,PLT 185X109/L ,CRP 139.81mg/L,PCT 3.54ng/mL,SAA 234.4mg/L,G试验、呼吸道病原体九联检、肥达试验、自身抗体、ANCA均阴性。血培养未行。予头孢米诺+依替米星抗感染,后体温平。07-13复查血常规:WBC 5.69X109/L,N 71%,CRP 105.21mg/L,PCT 1.03ng/ml,07-15改左氧氟沙星口服抗感染,后未再随诊。停药后常反复发热,夜间为主,不伴畏寒寒战、咳嗽咳痰、胸闷胸痛等,未就诊,通常持续1-2周可自行缓解。

  • 2020-11-26 因腹胀于我院门诊行腹部增强CT:右髂总动脉瘤(29mm),肝囊肿,左肾囊肿,前列腺钙化灶,肠系膜脂膜炎。胸部CT:左上肺磨玻璃影(GGO)。血管外科门诊就诊考虑动脉瘤无急诊手术指征,建议发热好转后择期手术。

  • 12月开始发热持续,Tmax 40.9℃,自服美林及物理降温后晨起体温波动在37-38℃,但夜间再次体温升高,并开始出现下肢水肿,右下肢为著。为明确发热原因2020-12-17 收入感染病科。

既往史及个人史:2020-07查空腹血糖升高,考虑空腹血糖受损;现饮食控制,空腹血糖6-7mmol/L。

 

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二、入院检查( 2020-12-17入院)

【体格检查】

  • T:37.6℃,P:108次/分,R:20次/分,BP:98/64mmHg,SPO2 98%(未吸氧)。

  • 神清,呼吸平稳,双肺呼吸音清,未及干湿啰音;腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及;双下肢水肿,右下肢为著。

【实验室检查】

  • 血常规:WBC 5.46X109/L,N 72.1%,L% 18.7%,Hb 113g/L,PLT 159X109/L;

  • 肝功能:ALT/AST 27/26U/L,Alb 38 g/L;电解质:Na 138mmol/L,K 4.1mmol/L;

  • 炎症标志物:CRP 89mg/L,PCT 0.75ng/mL,ESR 35mm/H;

  • TSPOT·TB A/B: 4/7;

  • 细胞免疫:CD4 320 cells/ul;CD8 597 cells/ul;CD4/CD8 0.5 ;

  • 自身抗体:阴性;

  • 肿瘤标志物、甲状腺功能:正常;

【辅助检查】

  • 心电图:正常。

  • 心超:未见异常。

 

三、临床分析

病史特点:患者老年男性,反复发热5月,Tmax 40.9℃。外院查CRP、ESR、PCT明显升高,胸部CT示左肺上叶GGO,头孢米诺+依替米星、左氧氟沙星治疗后体温平,炎症标志物下降,抗感染有效,停抗菌药物后反复发热,腹部增强CT示髂总动脉。需考虑以下疾病:

  1. 感染性动脉瘤:患者有反复发热, Tmax 40.9℃,炎症标记物尤其是PCT明显升高,曾予头孢米诺+依替米星、左氧氟沙星后体温平、炎症标志物下降。停抗感染后反复发热,影像提示髂总动脉瘤,需考虑感染性动脉瘤可能。病原体通常以对动脉内膜亲和力高的非伤寒沙门菌多见,血培养如为非伤寒沙门菌,特异性高,对本病具有重要诊断价值。

  2. 动脉炎:患者有反复发热,影像学考虑髂总动脉处扩张,需考虑动脉炎,但患者老年男性,自身抗体阴性,除腹主动脉外其他动脉无受累征象。与本诊断不符。

  3. 感染性心内膜炎:患者反复发热,炎症标志物明显升高,抗感染后可好转,停药后反复,需考虑感染性心内膜炎可能。但心脏听诊未闻及病理性杂音,心超未见瓣膜赘生物,暂时诊断依据不足。

  4. 肺部感染:患者发热,炎症标志物明显升高,外院CT示左肺上叶GGO,头孢米诺+依替米星、左氧氟沙星治疗后可缓解,须考虑肺部感染,但肺内病灶无法解释高热,故暂不考虑本病。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 2020-12-17 Tmax 38.5℃,考虑感染性动脉瘤可能,完善血培养及血mNGS后,予以头孢曲松 2g qd+ 左氧氟沙星 0.6g qd抗感染治疗。

  • 2020-12-18 PET/CT:1.左肺上叶舌段周围型MT可能;2.右侧髂总动脉起始部动脉瘤伴炎症、周围淋巴结炎。

  • 左上肺舌段考虑周围型腺癌可能大,考虑非引起发热的原因,嘱发热好转后胸外科门诊就诊。

 

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  • 2020-12-18 21:20 血培养报阳,同时2瓶11小时报阳,革兰阴性杆菌。

 

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  • 2020-12-19 血培养菌种鉴定:都柏林沙门菌。患者体温高峰下降,下肢水肿较前缓解,根据药敏结果,头孢三代、喹诺酮均敏感,考虑抗感染有效,继续原方案治疗。

 

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  • 2020-12-20 血mNGS检出肠沙门菌序列。

 

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  • 2020-12-21 下肢深静脉彩超:血流通畅。右下肢肿胀考虑髂总动脉瘤局部压迫影响静脉回流不除外。

  • 2020-12-25 复查血培养阴性。

  • 患者体温平,复查炎症标志物下降 CRP 16.2mg/L,PCT 0.27ng/mL,ESR 16mm/H ,目前继续头孢曲松+左氧氟沙星抗感染治疗中……

 

体温及用药情况

 

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炎症标志物

 

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五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

  1. 感染性右髂总动脉瘤:都柏林沙门菌感染

  2. 左肺GGO(MT可能)

诊断依据

患者老年男性,反复发热5月,实验室检查提示炎症标志物明显升高,腹部增强CT提示右侧髂总动脉瘤,PET/CT示右侧髂总动脉起始部瘤样扩张伴糖代谢异常增高,灶周见多枚淋巴结伴糖代谢增高。血培养示都柏林沙门菌。予以头孢曲松+左氧氟沙星抗感染后体温下降,炎症标志物下降,复查血培养转阴,故该诊断明确。
患者左肺磨玻璃影伴胸膜牵拉,根据影像学形态考虑周围型MT可能大。


六、经验与体会

  1. 动脉瘤是指动脉局部异常扩张。动脉瘤出现后可发生继发性感染,但动脉壁的动脉瘤样变性也可能是由菌血症或脓毒性栓塞等所致感染引起,如感染性动脉瘤。感染性动脉瘤十分严重,并发症发生率及死亡率都很高。病原学方面,具有动脉壁亲和力的非伤寒沙门菌最常见,还可见葡萄球菌、布鲁氏菌、链球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌等毒力较强的细菌,更为少见的病原体包括梅毒螺旋体、分枝杆菌、贝纳柯克斯体及真菌。

  2. 感染性动脉瘤的典型表现为疼痛、搏动且不断增大的肿块、伴发热等全身症状。较深部位的动脉瘤可能无法触及,只能在影像检查中发现。主动脉或髂动脉的感染性动脉瘤通常伴腹痛或背痛,有些感染性动脉瘤也可能仅表现出不明原因的发热。该患者起病时仅表现为发热,外院炎症标志物CRP、ESR、PCT均明显升高,当时未抽血培养,未能得到病原学依据,头孢米诺+依替米星、左氧氟沙星治疗有效。直至意外发现髂动脉瘤,临床医生仍未将发热与动脉瘤相联系。结合近5月内反复发热病史、我院增强CT示髂总动脉瘤,故入院后即考虑感染性动脉瘤(非伤寒沙门菌引起可能大),抽取血培养后即使用三代头孢菌素+喹诺酮的方案,并通过血培养证实。在美国1996-2006年导致半数以上美国非伤寒沙门菌感染的五种血清型是:鼠伤寒沙门菌、肠炎伤寒沙门菌、新港沙门菌、海德堡沙门菌和爪哇沙门菌。我们收集近十年来中山医院非伤寒沙门菌感染性主动脉瘤病例共16例,都柏林沙门菌占首位,其余依次为猪霍乱沙门菌、鸡沙门菌、肠炎沙门菌、新港沙门菌和鸡白痢沙门菌。

  3. 目前CTA更多用于动脉瘤的诊断,但其在感染性动脉瘤的鉴别能力尚有局限性。PET/CT能够通过SUVmax来测量和量化局部病灶的代谢活性,在感染性动脉瘤中的鉴别价值优于其他影像学检查。该患者PET/CT示髂总动脉起始部瘤样扩张伴糖代谢异常增高,为感染性动脉瘤诊断增加依据。

  4. 目前没有可以指导感染性动脉瘤治疗的随机对照临床试验,治疗策略的依据主要是基于病例系列研究的临床经验。大部分感染性动脉瘤的标准治疗为抗生素联合外科清创术,按需行血运重建。是否需要血运重建取决于受累的血管床及远端灌注情况,患者拒绝手术或因严重内科共存疾病而不宜手术时,可仅应用抗生素治疗。术前抗感染治疗时长仍不确切,除需要急诊手术的患者外,建议给予充分的抗感染治疗,以降低术中感染风险和术后感染复发。大部分研究建议术后6周静脉抗感染后续以6周口服抗感染治疗。我国沙门菌属对三代头孢菌素和氟喹诺酮类抗菌药物仍保持较高的敏感率,这也是我国目前治疗非伤寒沙门菌感染性主动脉瘤的主要用药。

 

参考文献:

[1] 黄英男等,16例非伤寒沙门菌感染性主动脉瘤患者的临床分析。中华医院感染学杂志。2017, 27(12)

[2] Husmann L, Huellner MW, Ledergerber B, etal. Diagnostic Accuracy of PET/CT and Contrast Enhanced CT in Patients WithSuspected Infected Aortic Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg.2020;59(6):972-981.

[3] 哈里森感染病学(中文第1版)

上海中山医院感染病科

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