一篇关于标准化、结构化电子病历应用的详细教程 | 胸外科电子病历管理

编者按:目前,越来越多的医院从业者认识到真正的电子病历不是一个简单的信息系统,而是一个高度复杂且具有极高临床知识含量的医疗业务支持系统,并逐渐向医疗流程信息化覆盖。《胸外科电子病历管理》一书将标准化术语维护进入计算机系统,建立标准化数据库,并进行模块化、结构化设计,形成行业电子病历规范模板,并在国内多家医院应用,取得积极的成果。
编辑部为回馈读者一直以来对AME科研时间公众号的持续关注,将陆续以微信连载的形式分享此书部分精彩篇章。今天我们分享的是本书第四章“胸外科标准化、结构化电子病历实践”中第四节的内容,从标准化、结构化电子病历的应用方面进行具体分析与阐述。
第四节 胸外科标准化、结构化电子病历应用
一、病历实现的内容

厦门市第五医院胸外科智能化电子病历主要实现以下几个方面的内容:

(1)根据《胸外科疾病标准化诊疗术语标准》结合胸外科实际诊疗和科研统计的要求,构建胸外科电子病历标准化诊疗智能域字典。
(2)通过数据库点对点实现外部系统病历生成和数据利用。在电子病历中可自动获取院内关联结构的检验检查结果、医嘱、院前用药、会诊记录等信息。
(3)实现模板关联病种。
(4)嵌套式智能域结构化节点。胸外科电子病历的每一个节点都包含了专科选项智能域字典,智能域嵌套智能域。例如,既往史属于智能域,里面嵌套多个小智能域。个人史中的“吸烟史”在字典选项上提供了“无吸烟史”和“有吸烟史”,医生选择“有吸烟史”,自动生成有吸烟史的详细描述:“吸烟时长”“吸烟量(支/每年)”“戒烟标志”等。采用了定义好的嵌套智能域字典,有效规避了风格的不统一。
(5)多个模板使用同一个智能域知识库,配置相同智能域路径知识库。达到统一效果。
(6)诊断与手术实现结构化、标准化录入。通过统一录入窗口进行选择录入。实现诊断、手术的标准化。
二、结构化病历的实现方式

(一)组织架构

医院抽调技术骨干,成立专项攻关小组。

医务部:负责组织标准的学习与解读;业务流程的制定与业务部门间的协调;标准化病历的确认及发布。
胸外科:梳理病种及医疗文书内容;对照《胸外科疾病标准化诊疗术语标准》标准分解病历结构化节点;校验病历结构化节点内容的准确性及运用体验。
信息中心:按标准建立标准术语智能域知识库字典;根据标准术语字典进行结构化节点内容维护;完善电子病历功能及信息的互联互通。
质控科:按标准术语集梳理专科病历的质控点;制定、发布质控要求;校验质控数据的准确性。

(二)系统实践

基于电子病历系统建立标准智能域知识术语库。将标准化术语节点结构化,然后根据结构化节点维护知识库内容(图4-38~图4-40)。 
  
根据标准化诊疗术语生成的节点,维护病历结构化内容,最后配置知识库内容,运用到病历中(图4-41~图4-44)。

根据电子病历系统特点,设计系统数据库点对点获取数据方案,实现信息数据共享。在电子病历中可自动获取院内关联结构的检验检查结果、医嘱、院前用药、会诊记录等信息。基于标准化术语的过敏史管理,建立统一录入窗口,实现一个地方录入,全域共享(图4-45~图4-46)。
  

根据胸外病历特点,完善病历模板,设置专科、标准的结构化节点。例如术前评估、专科情况、手术指征、出院小结病理诊断等(图4-47~图4-50)。
    

(三)字典引用

在模板智能域中设置数据所关联字典,单击右键即可弹出相应字典。医护工作站中,打开结构化模板编辑病历时,含有字典项的结构化元素可以单击右键引用字典,在弹出的字典框里可以进行快速查找,字典引用可以单值引用或者多值引用。

(四)智能域与智能域之间动态联动
一个智能域选项,可以联动另外一个智能内容,当智能域项被选择时,替换为相应的联动内容(图4-51)。
 

(五)医技、医嘱等引用

选择病历需要引用的地方,点击“医技报告”或“插入”按钮,弹出医技、医嘱项目等引用窗口。
(六)智能域嵌套智能域

胸外科电子病历的每一个节点都包含了专科选项智能域字典,智能域嵌套智能域。例如,既往史属于智能域,里面嵌套多个小智能域。家族史中的“恶性肿瘤家族史”在字典选项上提供了“无”和“有”,医生选择“有”,自动生成有恶性肿瘤家族史的详细描述:“亲属关系”“肿瘤名称”。我们采用了定义好的嵌套智能域字典,有效规避了风格的不统一(图4-52~图4-53)。
 
家族史中的“恶性肿瘤家族史”在字典选项上提供了“有”和“无”。医生选择“有”,自动生成有吸烟史的详细描述:“亲属关系”“肿瘤名称”(图4-54)。

 


在“亲属关系”“肿瘤名称”中也做了一层嵌套,假如选择“亲属关系”,那么出现选项(图4-55)。

 

三、总结

运用《胸外科疾病标准化诊疗术语标准》,通过配置智能域、字典、知识库等,实现病历快速录入,真正提高了临床工作效率,减轻医生工作负担。借助标准化、结构化的标准架构和智能化控制,一方面提高临床医疗质量,使胸外科的信息化达到专科化、标准化,另一方面为以后的科研、大数据分析打下坚实的基础。
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