梁文华:“求同存异”是最大的挑战 |《非小细胞肺癌新辅助免疫治疗国际专家共识》系列采访②

《非小细胞肺癌新辅助免疫治疗国际专家共识》(以下简称共识)日前于Translational Lung Cancer Research(《肺癌转化研究》)杂志正式发布。作为国际上首部非小细胞肺癌新辅助免疫治疗专家共识,虽然共识只包含了9条意见,却是历时一年、数易其稿而成。
“从初稿到终稿,大概有50%的内容都被修订过了”。作为共识的第一作者,广州医科大学第一附属医院(以简称广医一院)梁文华教授表示,“新辅助免疫治疗本身就是一个晚期获批药物和早期肺癌的碰撞,而制订共识不仅涉及到二十多家医疗中心的碰撞,更涉及到内外科两个专家群体的碰撞,如何去协调不同的意见,这是最困难的”。
困难——这是梁文华在过去一年里主动去寻找的东西。不同于过去的“顺势而为”,他开始更积极地去做一些“逆流而上”的事情。“身在何建行教授的团队,他总是督促并用实际行动告诉我们,要时时开拓。”
把治疗晚期肺癌的药物应用到早期肺癌当中去,甚至前移至原位癌阶段使用,这是他正在攻克的课题之一,相当于将肺癌治疗的“战线”进一步前移。而该课题的缘起与一些患者提出“能不能不做手术,吃点药就好了”的“不合理”要求息息相关。

梁文华说:“所谓‘不合理’不过是现阶段来看不合理,但一定有办法解决。某种意义上说,满足患者‘不合理’的要求其实就是我们的追求。”
以下为梁文华教授自述。

“求同存异”是最大的挑战

坦白讲,当初要写这个共识时,我的的第一反应是——肯定会面临很多挑战。

因为每一次做共识或者指南时,不同的专家肯定会有很多不一致的意见,这是由大家不同的知识背景、不同的临床实践经验决定的。尤其这次的共识是由内外科专家共同制订的,如何去协调大家不同的意见,在其中吸取精华、求同存异,并最终把共性的意见提炼出来形成共识就成了最困难的事。

以共识第三条为例,“新辅助免疫治疗推荐使用2-4个周期,每2周期复查评估以制定后续治疗计划”,实际上,我们最初的建议是——尽可能延长免疫治疗的使用周期。

从内科医生的角度来说,无论是手术本身的创伤,还是应激所带来的免疫抑制,对人体免疫系统来说都是很大的打击,在新辅助免疫治疗有效的情况下,它们可能会打断免疫的过程。我们2020年初做新冠研究时就发现,无论是中国的队列还是欧洲的队列,如果患者一个月之内有接受过抗肿瘤治疗,发展为重症的概率会明显提高,而其中危险程度最高的就是手术治疗。同时,我们的回顾性数据也显示,延长术前免疫治疗的使用周期能够有效提高mPR率、pCR率等,因此我们认为,完全可以让免疫的疗效发挥得更好一些再去进行手术。

但从外科医生的角度来看,既然已经实现降期的目的了,为什么不做手术呢?延长免疫治疗的使用周期会不会失去手术机会?会不会增加手术难度?综合专家的多方考量,我们还是根据目前临床试验的结果,常规推荐使用2-4个周期。

再比如第二条,“新辅助免疫治疗暂无明确预测作用的疗效标志物,无须基于标志物指导用药,但具有EGFR敏感突变/ALK融合等疗效负性因素时须慎重使用”,这条不仅是专家之间,证据之间本身也有很多矛盾的地方。正如姜涛等教授在定稿会上所说,如果把目前共识的表述限制得太死,可能不便于落实,所以我们在措辞上严谨了一些——建议“慎重使用”。

虽然目前新辅助免疫治疗相关问题仍然争议颇多,但好在我们专家组的教授们都比较务实且有合作精神,如果大多数专家认为采用一个折中的观点更为恰当,则不会执意按照自己的意见来。

共识是一个过渡阶段的产物,它既是对现阶段的建议,也给未来指出了方向。

在尚缺乏大型III期临床试验结果的当下,共识依托于已有II期临床试验结果,汇总40余位国内外专家宝贵的临床实践经验而成,令大家在临床工作中有一定依据可循,对治疗规范性提升大有裨益。与此同时,它的出现在业内造成了很大反响,大家在讨论这个事情时能够进一步加深对新辅助免疫治疗的理解。

而目前尚存争议的问题就是值得我们去研究的切入点,待做出研究结果后,我们再回过头来改写共识。

满足患者“不合理”的要求就是我们的追求

2020年发生了很多事情,我的职业生涯也算上了一节台阶,这也意味着需要肩负更大的责任、做更多的事情。我一直在思考“顺势而为”跟“逆流而上”的区别。“顺势而为”是事情怎么容易怎么做,把它做好就行;但“逆流而上”是要做一些啃硬骨头的事情。

作为整个团队的榜样,何(建行)院长就是一个“异想天开”且“逆流而上”的人。他会突然间产生一个新思路,非常具有开拓性、非常大胆,大胆到在旁人看来,或许根本不可能实现。但他会先把目标设在那里,无论面对怎样的困难,都会想尽办法创造条件解决,“把别人的嘲笑变成现实”,这是他经常对我们说的。何院长这种“逆流而上”的思维,一直带领着我们进步。

作为一名内科医生,我接触晚期肺癌患者更多,本来关注点应在偏向于晚期,但实际上,我的研究多是聚焦于早期肺癌的,这得益于钟(南山)院士跟何院长给我的建议。他们一直以来的理念是——任何疾病都要早诊、早治、早防,早期做工作的意义比晚期要大得多。一直以来我也是沿着这个思路去开展工作。

把治疗晚期肺癌的药物应用到早期肺癌当中去,甚至前移至原位癌阶段使用——这是我们课题组正在做的其中一个项目,也是一个有意思的问题。

对于原位癌,我们指南上的根治标准是手术切除。但经常会有患者会提出,“医生,我们能不能不做手术,吃点药就好了?”作为医生,我们的第一反应通常是断绝这个“邪念”,肯定要手术,切干净什么事都没有了。这类患者多了,我们开始思考,为什么我们一定要拒绝患者保守治疗的要求呢?当真没有其他选择吗?因此,我们开始探索把晚期治疗药物放在最早期去使用。

从现阶段结果来看,已经出现了一些很好的苗头,当然还不能替代手术,但最起码让我们看到了一个努力方向,也许将来药物治疗真的可以根治原位癌,患者就可以不用做手术了。

我回顾总结了一下,其实我们做的很多研究,都是把患者一些“不合理”要求实现了。譬如患者说“我不想做活检”,对于医生来说,没有病理诊断给患者开抗肿瘤药物就是违法的,这就是患者的“不合理”要求。但现在我们有了液体活检、有了AI技术,在不远的未来,说不定我们就可以通过无创的方法实现肿瘤良恶性的诊断、实现基因分型。

所以,所谓“不合理”的要求不过是现阶段来看不合理,但一定有办法解决。某种意义上说,患者“不合理”的要求其实都是需求。而医生有时候就像一个工程师,在大的工程的框架下,通过把各种工具有机整合进来,最终把“不合理”的要求逐个变成现实。
尾声

“有没有想过在未来,自己会取得什么成就?”
“我觉得,但行好事,莫问前程吧。”

专家介绍

 
梁文华
副主任医师、副教授、博导/博后合作导师。国自然优秀青年基金获得者,“国之名医”青年新锐,青年珠江学者,2020年阿里青橙奖,广东省杰出青年医学人才。毕业于中山大学肿瘤防治中心,现就职于广州医科大学第一附属医院。主要从事肺癌的综合诊疗及转化研究,建立了完善的肺癌早筛及精细化诊断体系,包括全球首个血液高通量甲基化肺癌早诊工具、被美国国家癌症研究所引用的肺癌预后模型、多个国际广泛认可的肺癌诊疗标准等。2012年至2020年间在BMJ、J Clin Oncol、Lancet Oncol、NEJM、JAMA Intern Med、J Thorac Oncol等国际权威杂志发表论文150余篇,20分以上10篇,累计总影响因子700分以上,总被引次数1300+,H指数27。广东省胸部疾病学会秘书长及免疫治疗专委会主委,广东省医学会精准治疗与分子诊断分会副主委,呼吸疾病国家重点实验室肺癌学组副组长。CSCO青年委员,肺癌专委会、人工智能专委会委员,CSCO肺癌指南专家组成员。ASCO Merit Award奖获得者,Transl Lung Cancer Res副主编(IF 4.8)。作为完成人之一获得国家科技进步二等奖、全国创新争先奖牌等。
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采访编辑:廖莉莉,高  晨  AME Publishing Company

撰写编辑:高   晨  AME Publishing Company

排版编辑:袁   舒  AME Publishing Company

i.02.2021.01.13.01

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